Reg. nr.	
	____________________ valdkonna õppeprodekaanile/ komisjoni esimehele

APELLATSIOON 
varasemate õpingute ja töökogemuse arvestamiseks esitatud taotluse nr ………… otsusele

TAOTLEJA ISIKUANDMED
Eesnimi (trükitähtedega)	
Perekonnanimi (trükitähtedega)	
Isikukood                                 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Aadress linn / vald / maakond, postiindeks
 tänav, maja, korter / küla	
Kontakttelefon(id)	
e-posti aadress	
Matriklinumber	
Üliõpilasstaatus 
(mitmenda aasta üliõpilane) 	Bakalaureuseõpe /rakenduskõrgharidusõpe	Magistriõpe	Doktoriõpe	Muu	
Õppekava (peaeriala)	
	Kõrvaleriala(d)	

Palun minu varasemate õpingute ja töökogemuse arvestamiseks esitatud taotlus uuesti läbi vaadata. 
Põhjendused:

(vajadusel lisada lehekülgi)

Lisatud dokumendid:
Otsuse koopia
Täiendavad dokumendid, mis toetavad apellatsiooni põhjendusi (nimetada).

Kinnitan esitatud andmete õigsust.

Kuupäev:			Taotleja allkiri: